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Sedazione endovenosa: la procedura in studio

L’analgo sedazione neuro-target controllata viene raggiunta in 15 minuti sotto diretto controllo dell’anestesista. Al termine dell’intervento, in altri 15 minuti il paziente è nuovamente autonomo

(Italian Dental Journal – Anno IX Numero 10/2014)

Una elevata percentuale di pazienti che devono essere trattati in uno studio dentistico –  40/70% a seconda delle statistiche considerate -lo fanno con un grado significativo di tensione psico-fisica e questa sgradevole condizione ostacola o talvolta inficia un corretto svolgimento delle procedure terapeutiche, peggiorando la compliance terapeutica e le condizioni procedurali. In percentuali inusitatamente alte, in quanto non evidenti alla casistica clinica, i pazienti non accedono per anni o decenni alle cure odontoiatriche, con le conseguenze clinico-patologiche che ogni professionista ben conosce.
La tecnica di assistenza anestesiologica qui descritta rappresenta la soluzione cardine per tutti i pazienti di questo tipo. La analgo-sedazione (o sedoanalgesia) endovenosa è una tecnica di trattamento che consiste nella somministrazione per via endovenosa di più farmaci. Questi, in associazione, inducono ansiolisi, ipnosi, amnesia retrograda, analgesia e protezione neuro-vegetativa.
Farmaci dotati di questi effetti esistono da molti decenni, ma recentemente si è assistito all’introduzione di nuovi principi attivi che offrono profondi vantaggi rispetto a quelli precedentemente disponibili, in merito a efficacia, modulabilità, prevedibilità, sicurezza e semplicità.
Definiamo questi concetti nello specifico campo dell’anestesia.

Efficacia: l’intensità degli effetti propri del principio attivo.

Modulabilità: possibilità di variare ampiamente, innumerevoli volte e in entrambe le direzioni, il piano della sedazione, cioè l’intensità degli effetti farmacologici.

Prevedibilità: possibilità di calcolare e prevedere l’entità e la qualità degli effetti farmacologici nel singolo paziente, in ogni momento e per ogni livello di trattamento; ciò è reso possibile grazie alla farmacocinetica quasi-lineare dei nuovi     farmaci, all’introduzione di apparati infusionali di alta precisione e alla recente elaborazione di sofware farmacocinetici specifici per ogni principio attivo. Questi, derivati da modelli di farmacocinetica multicompartimentale, prendono in considerazione svariati parametri antropometrici, calcolano migliaia di volte al secondo i flussi, le masse, le concentrazioni della sostanza attiva nei compartimenti anatomo-funzionali di nostro interesse, plasma ed encefalo. In tal modo è possibile conoscere le curve correttive di accrescimento o di decadimento delle concentrazioni e, di conseguenza, degli effetti.

Sicurezza: è correlata alla incidenza e alla gravità degli effetti collaterali indesiderati (per esempio reazioni anafilattoidi) che pregiudicano  la qualità o l’esito della procedura anestesiologica. Oggi è di livello altissimo per merito della specificità recettoriale dei principi attivi di nuova generazione, tutti di sintesi.

Semplicità: si riferisce alla snellezza e alla rapidità con cui si svolgono le procedure di induzione, mantenimento e riemersione; il merito è da attribuire sia alle caratteristiche prima ricordate dei nuovi principi attivi, sia alla sofisticazione dei monitoraggi multi-parametrici che consentono oggi di misurare meglio per governare meglio.
Tutto questo è oggi possibile grazie anche all’altro contesto della moderna anestesiologia: le tecnologie di monitoraggio e infusione. La definizione “neurotarget” si riferisce, oltre che alla modalità farmacocinetica sopra descritta, all’utilizzo di uno specifico elettroencefalografo che fornisce raffinati dati di misurazione e di calcolo. Grazie a ciò si può valutare la profondità e qualità della sedazione e dell’analgesia a un grado di affidabilità e precisione mai raggiunti fino a oggi. Questo si traduce in benessere per il paziente e ottima operatività per l’odontoiatra.

La procedura in studio
Da un punto di vista operativo la procedura richiede pochi e rapidi atti preparatori: il paziente viene convocato mezz’ora prima dell’inizio previsto per la procedura odontoiatrica; l’anestesista raccoglie l’anamnesi, esegue uno specifico esame obbiettivo e spiega al paziente le procedure e le sensazioni soggettive a cui andrà incontro. Nel frattempo l’infermiera allestisce gli apparati elettromedicali e i materiali monouso per incannulamento venoso, monitoraggio multiparametrico e ogni altro presidio di preparazione alla routine e alla potenziale emergenza.
Il paziente si accomoda sulla poltrona e in 15 minuti viene portato alle condizioni sopradescritte, idonee a iniziare l’intervento. Altrettanto rapidamente avviene la riemersione al termine della procedura. In 15 minuti il paziente è in grado di deambulare autonomamente e riprendere le funzioni personali; necessita soltanto di accompagnatore per il ritorno a domicilio.
La sedazione endovenosa, che necessita della presenza di un team anetesiologico composto da medico anestesista e nurse di anestesia, si differenzia dall’anestesia generale per il mantenimento della coscienza, della respirazione spontanea, dei riflessi di protezione delle vie aeree (deglutizione, tosse, espettorazione): funzioni sensitivo-motorie coordinate dai nuclei del tronco cerebrale che garantiscono l’automatismo della funzione respiratoria nella sua ciclicità inspiratoria ed espiratoria, assicurano la pervietà dell’aditus faringo-laringo-tracheale, anche durante la contemporanea attivazione di più funzioni faringo-laringee. Tutto ciò può essere ottenuto attraverso un’attenta titolazione dei dosaggi e un’adeguata scelta delle associazioni farmacologiche. Per questi motivi non è contemplata l’intubazione endo-tracheale.
Gli effetti prodotti da queste associazioni farmacologiche pongono il paziente in condizioni di deconnessione psico-emotiva rispetto alla procedura in corso, abbattendo tutti gli effetti psichici e fisici dell’ansia: scialorrea, irrequietezza motoria, scarsa collaborazione, intolleranza posizionale, nausea e conati di vomito, sudorazione, ipertensione arteriosa, tachicardia ecc.
C’è tuttavia un aspetto ancor più importante da ricordare e affrontare: l’umano, la sofferenza soggettiva che il paziente deve affrontare per potersi sottoporre alla procedura. Oggi il livello di aspettativa psico-fisica, etica e deontologica si è elevato dalla stretta necessità operativa alla visione più completa e complessa di trattamento all’uomo nella sua integralità; il paziente non si percepisce, né vuole essere percepito, come caso clinico nel suo esclusivo dettaglio tecnico, bensì come persona affetta da un problema che lo coinvolge e lo implica nella sua interezza umana e che impone una adeguata risposta a tutti i livelli di bisogno.

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